保险拒赔是因为你没“如实”

　　西城法院宣布近3年人身保险条约纠纷典型案例

　　买人身保险原本是为了求一份保障，真到了需要理赔时却突然被保险公司以种种理由拒赔。记者从北京西城法院领会到，该院2019年至2021年审理的292件人身保险条约纠纷中，被告都是保险公司。其中83.9%的案件都是被保险人起诉保险公司索要保险金的。投保人未尽到如实见告义务、被保险人的疾病不在承保局限等成为最常泛起的拒赔理由。

　　遮掩丈夫病史投保理赔被拒

　　在保险公司拒赔的众多理由中，最常见的就是投保人未如实见告康健状态。西城法院3年来审理的人身保险条约纠纷中，保险公司以投保人未如实见告康健状态拒绝理赔的占到所有案件的53.5%。

　　在一起典型案例中，闫女士的丈夫李先生既吸烟又喝酒。从几年前最先，李先生的身体就发出了警报：高血脂、动脉硬化、血压高还伴有偏头痛。身为护士的闫女士为丈夫投保了重大疾病保险。但对于投保单上询问李先生是否有饮酒、吸烟史，是否具有高血压等心血管疾病等问题，闫女士的回覆都是“否”。

　　投保后不久，李先生因病入院治疗，病历中纪录着他的各项疾病以及吸烟、饮酒史。出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实见告为由排除保险条约并拒绝理赔。

　　西城法院审理此案后以为，凭证李先生的病历纪录，他在投保前已患有高血压、高血脂及动脉硬化病，闫女士自己就是护士，应有能力注重到丈夫在投保时已患有上述疾病，却在投保时未推行如实见告义务，足以影响保险公司承保决议，因此驳回了李先生的所有诉讼请求。

　　法官说法

　　投保人如实见告是法界说务

　　在投保人身保险，稀奇是重大疾病险时，保险公司都市就被保险人的康健状态举行询问，以评估是否承保或需要调整保费。投保人对这些询问举行如实见告，是一项法界说务。

　　凭证我国保险法的划定：“投保人有意不推行如实见告义务，或因重大过失未推行如实见告义务且对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于条约排除前发生的保险事故，不肩负赔偿或者给付保险金的责任。”

　　西城法院金融街法庭田静霆法官常年审理保险条约纠纷，她告诉记者，有些投保人明知自己或家人患有疾病，有意遮掩，以为只要自己不说，保险公司就不会知道。但保险公司在理赔阶段会启动保险观察。被保险人投保前的就诊病历、存在异常的体检讲述都可能被观察出来，若是投保人有意不如实见告，就给了保险公司合理正当的拒赔理由。

　　不外，在西城法院审理的保险公司以不如实见告拒赔的案件中，保险消费者的胜诉率为56.4%。由此可见，投保人没有见告，也不意味着肯定得不到理赔。

　　如实见告义务涉及许多细节问题，好比保险公司的询问是否详细明确？在有的案例中，保险公司笼统地询问被保险人是否有过身体异常疼痛。那偶然头疼、肚子疼或者神经疼到底算不算？保险公司没有给予投保人明确的问题指向，没有尽到询问义务，自然也不能认定投保人未如实见告。

　　再好比，有的投保人未如实见告是由于重大过失。好比给家人投保，但家人患病时投保人尚年幼且家人后续已经痊愈因而没有见告，或者患有医生以为不需特殊治疗，继续考察即可的“小误差”，投保时也没有意识到主要性而没有见告。而这些未见告的病史与理赔时的疾病也没有什么因果关系，若是法院以为投保人未见告的主观状态是重大过失，保险公司就仍然需要给付保险金。

　　女儿发病却遇保险公司“抠字眼”

　　人身保险条约内容冗长，其中又包罗大量专业看法、医学术语，通俗民众在投保时往往难以准确明白。稀奇是在重大疾病的注释问题上，遇到保险公司“抠字眼”，双方极易发生分歧，继而对簿公堂。

　　程先生为女儿向保险公司投保了一份保额50万元的重大疾病险。投保半年后，孩子被医院诊断为脊髓性肌萎缩症。程先生以为，他投保的重疾险中有一项重大疾病就是“婴儿举行性脊肌萎缩症”，女儿的病情完全相符理赔条件，但当他向保险公司申请理赔时却遭到拒绝。

哈尔滨市发布新增确诊病例及无症状感染者主要情况

(记者 刘锡菊)16日，哈尔滨市卫健委发布新增确诊病例及无症状感染者主要情况。新增确诊病例主要情况：　　确诊病例36：女，新冠肺炎确诊病例(轻型)，现住五常市拉林镇华富裕景小区。

　　保险公司以为，程先生女儿被确诊的疾病是“脊髓性肌萎缩症”，而并非重疾险保障的“婴儿举行性脊肌萎缩症”。

　　“脊髓性肌萎缩症”是否就是“举行性脊肌萎缩症”？面临保险公司“抠字眼”，程先生不得反面保险公司打起了讼事。在法庭上，程先生提交的证据显示，中国科学手艺协会与百度百科共建的科普项目“科普中国”中纪录，“举行性脊髓性肌萎缩症”又称“脊髓性肌萎缩”，且对这一疾病的详细形貌与保险条约中对疾病的形貌高度重合。

　　虽然保险公司仍然坚持“脊髓性肌萎缩症”与保险承保的“婴儿举行性脊肌萎缩症”属于两种差其余疾病，但却没有提交权威医学文献或有用证据予以反驳。

　　法院审理后采信了程先生提交的证据，认定程先生的女儿所患疾病属于保险理赔的局限，讯断保险公司赔付50万元。

　　法官说法

　　现实病症吻合不怕“咬文嚼字”

　　田静霆示意，保险条约中对重大疾病的界说条款通常是详细明确的，其注释也是根据医学通行尺度作出的。在泛起保险事故后，被保险人要仔细对照条约条款看是否相符理赔条件。若是自身疾病与保险承保的疾病只是稍有表述区别，现实病症高度吻合，保险公司“咬文嚼字”也难以获得支持。若是所患病症明确不在承保局限内，被保险人则无法获得理赔。

　　在另一起案件中，被保险人潘先生因被撞伤落水，头部受伤而昏厥，医院给出的昏厥评分为6分。由于他投保的重疾险中包罗“深度昏厥”，潘先生出院后向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。由于保险条款中明确，“深度昏厥”要符及格拉斯哥昏厥分级效果为5分或5分以下，且已经连续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。潘先生的昏厥水平不相符保险理赔的条件。最终，潘先生也没有获得法院的支持。

　　与营业员谈天纪录成要害证据

　　“需要稀奇注重的是，个体保险销售职员为了促成投保赚取佣金，要求投保人不要如实填写病史，甚至示意检查指标异常不严重无需见告。”田静霆提醒投保人，对于保险销售职员的口头陈述和答应切勿容易信托，同时要增强留存证据的意识。

　　在一起案件中，一位投保人在投保前已经查出甲状腺有肿物，并把现真相形告诉了保险公司的营业员，但营业员不让他如实填写。在投保人患甲状腺癌申请理赔时，被保险公司以未如实见告为由拒赔。多亏投保人保留着与营业员的微信谈天纪录，并作为证据提交给法院。

　　法院据此认定，保险公司在订立保险条约时已知晓投保人未如实见告，不得以此为由拒赔，讯断保险公司支付保险金。

　　法官说法

　　投保留证据签署条约别轻率

　　从法院审理的这些典型案例中不难看出，人身保险稀奇是重大疾病险种普遍存在“宽进严出”的情形。在订立保险条约时，保险公司主要依赖投保人的如实见告来判断是否承保。到了出险理赔阶段，再启动保险观察，并严酷评判疾病是否属于承保局限，以及有无其他不相符保险约定的情形。以是会让人有种“投保容易理赔难”的印象。

　　在订立保险条约历程中，投保人一定要如实回覆保险公司的询问，客观填写康健状态问卷、投保单等，阻止保险事故发生被保险公司拒赔。

　　田静霆说，若是投保人对某项疾病该不应见告拿禁绝，可以把检查讲述发给保险销售职员询问，并将相关证据保留好。

　　保险条约内容冗长，稀奇是涉及承保疾病的注释又十分专业，作为通俗保险消费者，想要完全掌握保险条款确实有些难。但事实涉及亲身利益，投保人在签署保险条约前一定要认真研读保险条款，稀奇关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等主要信息。在没有清晰领会条约内容前，不要签署确认函，或在保险公司回访时确认已清晰条约内容。

　　另外，田静霆以为，推进保险产物条款尺度化、简朴化、通俗化事情，只管让保险消费者更容易明白保险条款，也是削减保险条约纠纷的一个有用途径。

　　“保险公司应该针对差其余险种及投保人的差异需求，通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险条约中专业化、庞大化条款及免责条款以凡人能明白的尺度举行明确说明，最大限度保障投保人的知情权、选择权。”田静霆说。 本报记者 孙莹

【编辑:蒋妍】